Lymfødem og brystkræft
Når en kvinde/mand får lymfødem i kølvandet på en brystkræftbehandling, kan det være symptomer som opsvulmet arm, hånd og måske brystvæg. Vævet kan føles stramt og tungt, der kan være smerter, armen er træt, der kan opstå føleforstyrrelser, huden forandrer sig – og hun/han kan også opleve nedsat bevægelighed. For at forstå, hvorfor og hvordan generne kan opstå, fortæller Frederik først lidt om lymfesystemet.
Lymfesystemet drænerer kroppen og røber spredning af brystkræft
”Rundt omkring i kroppen har vi mennesker lymfekar og lymfeknuder. Systemet er en vigtig del af immunforsvaret, og lymfeknuderne virker som checkpoints, der holder øje med, om der kommer vira, bakterier eller inflammation. Lymfesystemet drænerer konstant væske fra det omgivende væv, der bliver filtreret og til slut ledt over i blodcirkulationen,” forklarer Frederik.
Når en person får brystkræft, kan kræftcellerne sprede sig på tre måder: Via vævet, via blodet og via lymfesystemet. ”I armhulen har vi mennesker ca. 20-30 lymfeknuder, som er forbundet via lymfekar (også kaldet lymfebaner). Det er den første lymfeknude i rækken – skildvagtsknuden – kræftcellerne først rammer. Hos nogle patienter er der blot en enkelt knude, og hos andre er der en lille klynge skildvagts- lymfeknuder. Finder vi ikke kræft i skildvagts- lymfeknuden, forventer vi, at kræften med stor sandsynlighed ikke har spredt sig til andre steder, og så fjerner man ikke yderligere lymfeknuder. Er der til gengæld kræftceller i skildvagts-lymfeknuden, har kræften spredt sig, og så vil man som oftest tilbyde patienten at få fjernet alle lymfeknuder i armhulen.
Mangel på dræn giver overskudsvæske
”Når armhulens lymfeknuder og -kar er beskadiget eller væk, kan vævet ikke længere drænere overskudsvæske væk fra området på samme vis som før. Væsken ophober sig, og det giver de karakteristiske lymfødem-symptomer. For patienter, der kun har fået fjernet skildvagten, er risikoen for lymfødem 5-7%, mens risikoen er 30-40% for dem, der har fået fjernet alle armhulens lymfeknuder i kombination med stråleterapi. Hos mere end 90% har lymfødem debut inden for de første tre år efter brystkræftbehandlingen, men vi har også eksempler på, at lymfødem kan opstå efter 20 år. Heldigvis har behandlingen af brystkræft udviklet sig meget de senere år, så operationerne bliver mindre invasive og strålebehandlingerne mere nænsomme, hvilket er med til at reducere risikoen for lymfødem.”
Det er ikke kun de manglende lymfeknuder, der kan udløse lymfødem. Frederik fremhæver to andre riskofaktorer: ”Hvis personen er overvægtig, er der et ekstra pres på lymfesystemet, hvilket øger risikoen, og en anden faktor er hudinfektioner, fx Rosen, der kan udløse og forværre lymfødem.”
Behandling af lymfødem
”Behandlingen af lymfødem sigter efter at lindre og hindre forværring af symptomerne,” referer Frederik, og præsenterer de muligheder, der findes:
- Manuel lymfedrænage hos en fysioterapeut/ lymfødemterapeut
- Kompressionsærme og/eller -handske
- Øvelser vejledt af fysioterapeut/ lymfødemterapeut
- God hudpleje kan styrke huden, og dermed forebygge rifter og infektioner, der kan forværre lymfødem
- Bandagering med stram bandage kan supplere kompressionsbehandling – især i starten eller som et intensivt forløb
- Fedtsugning i sene stadier af lymfødem (udføres kun på OUH)
”Det er individuelt, hvor udtalte lymfødemsymptomerne er og individuelt, hvordan behandlingen virker. Men for de fleste forbedrer behandlingen armens funktion og den oplevede livskvalitet. Mange af de kvinder og mænd, vi behandler, udtrykker glæde over at være i live, og er taknemmelige for behandlingen. Men jo flere, der overlever kræft, jo flere lever med en senfølge som lymfødem, så derfor er det vigtigt, at vi udvikler nye og bedre behandlingsmetoder.”
Forsøg med Tacrolimus: Hæmmer T-celler
”Vi har i mange år kendt salven Tacrolimus, der er en såkaldt calcineurin-hæmmer, som blandet andet bliver brugt til at forebygge afstødelse af transplanterede organer. Derudover bliver Tacrolimus også anvendt mod hudsygdomme som atopisk dermatitis og psoriasis, der blandt andet er drevet af T-celler, som er en del af immunforsvaret. Og Tacrolimus hæmmer effekten af disse celler. Derfor tænkte vi: T-celler og inflammation spiller en rolle i forbindelse med udvikling af lymfødem, så hvad nu, hvis man også kan hæmme T-cellerne, og deres funktion, hos patienter med lymfødem efter brystkræft?
Inden vi gik i gang med at undersøge effekten af Tacrolimus på mennekser, har udenlandske forskere udført flere dyreeksperimentielle studier for at undersøge effekten af Tacrolimus på en lymfødem-model på mus. Det viste lovende resultater, og i september 2020 behandlede vi den første kvinde med lymfødem som led i et pilotprojekt, hvor 18 kvinder med lymfødem deltog. Kvinderne smurte lymfødem-armen – inklusive hånd og armhule – med Tacrolimus dagligt i et halvt år. Der var signifikant effekt af behandlingen: Den brede oplevelse blandt kvinderne var, at de oplevede mindre hævelse og mindre væskeophobning, de beskrev bedre livskvalitet, og funktionen af arm, skulder og hånd var blevet bedre.
Opmuntret af de gode resultater fra pilotstudiet er vi i gang med et større lodtrækningsstudie, hvor 80 kvinder med lymfødem deltager i to grupper. Den ene gruppe smører lymfødem-armen med Tacrolimus og den anden gruppe med uvirksomt placebo – men hverken patienter eller læger ved, hvilken gruppe de tilhører.
Målet er at få svar på, om Tacrolimus kan bremse inflammationen og dermed bedre lymfødemet. Vi forventer ikke at gøre kvinderne fuldstændig raske. Men vi kan måske forbedre lymfeafløbet og/eller forhindre, at lymfødemet forværres og bliver kronisk, hvilket er kendetegnet ved ophobning af fedt- og bindevæv. I bedste fald kan nogle af kvinderne måske på sigt undvære kompressionsærmer og -handsker som følge af behandlingen med Tacrolimus.”
Kirurgisk behandling af lymfødem
Frederiks kollega, Caroline Lilja, står for en undersøgelse af, hvilken effekt kirurgisk behandling af lymfødem-arm kan give.
”I studiet undersøges effekten af bypass-kirurgi (omkørsel) mellem lymfekar og blodkar på armen, så det dårlige afløb fra lymfesystemet aflastes med en bypass til blodsystemet ved at sy lymfekar sammen med blodkar på underarmen. Vi tester i forsøget, om kirurgien kan mindske graden af de oplevede lymfødem-symptomer, så volumen af hånd og arm bliver mindre efter kirurgi samtidig med, at behandlingen har en positiv effekt på patienternes livskvalitet. I forsøget deltager 47 kvinder, og alle deltagere har lymfødem i et tidligt stadie.
Selve operationen er ikke ny, og vi ved, at nogle får god effekt af behandlingen. Men fra internationale studier er det stadigt ikke helt afklaret, hvem der får god effekt, og hvem der med fordel kan tilbydes behandlingen. I studiet sigter vi efter at belyse disse spørgsmål og få større viden om potentialet i den kirurgiske behandling.”
Dansk forskning er med i eliten
Forskningsenheden ved OUH er det første sted i verden, hvor man undersøger effekten af Tacrolimus salve på kvinder med lymfødem.
”Hvis vi lykkes med at påvise god effekt på lymfødem-armen hos kvinder, der er behandlet for brystkræft, så er det oplagt at undersøge andre patientgrupper. For rent teoretisk er der så en mulighed for, at salven måske også kan bruges til behandling af lymfødem opstået efter behandling for kræfttyper som fx hoved-hals kræft, prostatakræft og kræft i underlivet.
Den næste behandling, vi kommer til at teste effekten af, er i hvor høj grad transplantation af lymfeknuder har en gavnlig effekt på lymfødem. Da hverken den nuværende konservative medicinske eller kirurgiske behandling har vist sig at kunne fjerne lymfødem helt, undersøger vi alle modaliteter, og tester løbende nye metoder.
Med to grene, dvs. både medicinsk og kirurgisk behandling, har vi behandlingsmuligheder til de fleste patienter, og det er oplagt at teste, hvordan kombination af de to behandlinger virker,” slutter Frederik, der glæder sig over, at vi her i Danmark er så nytænkende inden for behandling af lymfødem. ”Der er stort potentiale for at gøre en stor forskel for mange patienter, og det er en stor motivation for os forskere.”
